巨鹿縣王虎寨鎮(zhèn)北堅臺村盧大爺患有腎病綜合征，需常年服用百令膠囊，過去每月要花700多元。2021年，這種藥品納入集中采購，降價后再加上當(dāng)?shù)貙嵤╅T診統(tǒng)籌報銷60%，每月只需花費180多元。

據(jù)了解，該市門診統(tǒng)籌保障范圍是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括為參保人員提供門診相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、承擔(dān)衛(wèi)生院職能的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其下設(shè)門診部。

2021年前，邢臺市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)置家庭個人賬戶，每人每年60元錢。隨著門診就醫(yī)需求不斷增長，家庭賬戶制度的不足開始顯現(xiàn)。“一方面，對于健康家庭來說，這60塊錢幾乎用不到，造成資金浪費，但對于大病、慢性病患者，這點錢屬于杯水車薪。”邢臺市醫(yī)保局副局長李彥華介紹，由于門診不能報銷，有些疾病本來在門診就可以治療，部分患者卻要求住院治療，出現(xiàn)小病大治、低標(biāo)準(zhǔn)住院等過度醫(yī)療甚至“掛床”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增加。

作為試點，巨鹿將門診統(tǒng)籌報銷比例定為60%，目錄內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片報銷比例為80%，年封頂線600元，其中村級最高支付限額為120元。參保居民個人賬戶余額可用于支付門診統(tǒng)籌自付部分。

記者了解到，巨鹿縣醫(yī)保局聯(lián)合縣衛(wèi)健局制定了與門診統(tǒng)籌運行相匹配的考核辦法，實行定點村醫(yī)藥品、耗材的統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)門診統(tǒng)籌基金合理使用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的責(zé)任主體。組織成立稽核大隊，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2021年，邢臺在各縣(市、區(qū))推動實施門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，報銷比例60%，城鄉(xiāng)居民每參保一年，報銷比例增長1%，最高不超過10%。目錄內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片報銷比例為80%，門診統(tǒng)籌年封頂線為400元，其中村級限額為70元。個別縣(市、區(qū))可根據(jù)醫(yī)保基金支出情況適當(dāng)上浮封頂線。

“取消家庭賬戶，目的是把家庭賬戶的錢匯集到一起，花在真正需要的人身上。參保居民門診看病不僅可以報銷，而且報銷得更多。”李彥華表示，一年多來的實踐證明，門診統(tǒng)籌讓城鄉(xiāng)居民就近看病就醫(yī)的意愿更強(qiáng)，增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室業(yè)務(wù)收入，減少了縣級醫(yī)保基金支出，減輕了城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，可謂一舉三得。

據(jù)統(tǒng)計，今年以來，邢臺市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷445萬人次，普通門診總費用37820萬元，統(tǒng)籌基金支出11413萬元。