事關(guān)近3.3億人的職工醫(yī)療保險個人賬戶改革大幕將啟，單位繳費不再劃入、賬戶規(guī)模縮小但不取消、門診報銷50%以上、家庭共用醫(yī)保賬戶等多項舉措已箭在弦上。

8月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(下稱《指導(dǎo)意見》)，就醫(yī)保個人賬戶改革內(nèi)容向全社會征求意見。

這是“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工醫(yī)保制度建立22年以來第一次對個人賬戶進(jìn)行重大改革。改革的核心是在不增加企業(yè)和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提之下，通過調(diào)整個人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

這項改革不僅能夠補(bǔ)上我國醫(yī)保門診保障不足的短板，還將通過擴(kuò)大個人賬戶資金的支出范圍，尤其是允許配偶、父母、子女求醫(yī)問藥時都可以使用參保人賬戶內(nèi)資金等措施，激活8000億元沉睡在個人賬戶中的醫(yī)保資金。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨表示，調(diào)整個人賬戶勢在必行，但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換、政策協(xié)同等原則。長期來看，隨著門診統(tǒng)籌待遇在保障的病種和服務(wù)范圍、保障水平、保障人群等方面的完善，職工醫(yī)保參保人的門診就醫(yī)可以得到更加充分的保障。

個人賬戶規(guī)模縮小但不取消

醫(yī)保個人賬戶從建立開始就爭議不斷。隨著醫(yī)保個人賬戶在運行中的弊端漸漸凸顯，近些年來學(xué)界要求盡快改革的呼聲越來越高。在這種背景下，2010年10月通過的《社會保險法》已經(jīng)不再有職工醫(yī)保個人賬戶的表述。

醫(yī)保個人賬戶改革方向在今年3月的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中已經(jīng)定調(diào)，意見提出，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

此次《指導(dǎo)意見》提出了建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的5項措施。其中三項核心舉措為：增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力;改進(jìn)個人賬戶計入辦法;規(guī)范個人賬戶使用范圍。兩項配套措施為：加強(qiáng)監(jiān)督管理;完善適合門診就醫(yī)特點的付費機(jī)制。

在三項核心舉措中，個人賬戶計入辦法備受關(guān)注。此前，在醫(yī)保個人賬戶改革路徑的討論中有兩個方向，第一選項是取消個人賬戶，該措施有利于最后實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項是對個人賬戶進(jìn)行調(diào)整改善，包括逐步縮小個人賬戶規(guī)模。

最終政府選擇了更加穩(wěn)妥的后一種方案，在縮小個人賬戶的同時保留了個人賬戶。根據(jù)《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(下稱“醫(yī)保統(tǒng)計公報”)，參加職工醫(yī)保32925萬人，其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。下一步這近3.3億的個人賬戶都將縮小，在職職工的單位繳費不再劃入個人賬戶，不繳費的退休人員將采取定額劃入的辦法。

《指導(dǎo)意見》提出，科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

我國現(xiàn)行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。政策規(guī)定，保險費由用人單位和職工共同繳納，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，職工個人繳納的保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費中30%計入個人賬戶，70%計入社會統(tǒng)籌。

改革之后的不同是，個人繳納的2%仍將劃入個人賬戶，但單位繳納的30%不再劃入個人賬戶，也就是說，個人賬戶的規(guī)?？s小了。

第一財經(jīng)了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，它的30%約等于職工工資總額的2%。下一步這部分資金將不納入個人賬戶，而是統(tǒng)一進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的池子，用于提高門診保障的水平。

門診報銷從50%起步

《指導(dǎo)意見》提出，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是基本醫(yī)療保險把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，門診部分的費用主要由個人賬戶資金來支付。

《指導(dǎo)意見》同時提出，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

中國勞動和社會科學(xué)保障研究院研究員王宗凡表示，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷已經(jīng)達(dá)到80%以上，但門診保障比較薄弱。門診通常是常見病、多發(fā)病，過去認(rèn)為這些病負(fù)擔(dān)小，個人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實并不是如此，門診疾病費用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)更重。

“我國的醫(yī)保制度應(yīng)該從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，首要的是將減少劃入個賬的資金用于門診共濟(jì)保障，還要擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢病的范圍，將費用負(fù)擔(dān)重的門診疾病納入到支付范圍。”王宗凡說。

家庭共用激活8000億醫(yī)保個賬資金

此次醫(yī)療保險門診共濟(jì)改革在個人賬戶上是增量改革，個人賬戶的已有積累資金(存量資金)明確歸個人所有，未來個人賬戶依然存在。在此基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》提出擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，目的是激活存量，提高個人賬戶資金的使用效率。

醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存已達(dá)8426億元。

大量個人賬戶資金的沉淀也是一個值得關(guān)注的問題，近年來，由于醫(yī)療費用的高漲、老齡化的加劇以及報銷待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險，卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時也加大了制度的管理成本。

《指導(dǎo)意見》提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

同時，《指導(dǎo)意見》還探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。事關(guān)近3.3億人的職工醫(yī)療保險個人賬戶改革大幕將啟，單位繳費不再劃入、賬戶規(guī)模縮小但不取消、門診報銷50%以上、家庭共用醫(yī)保賬戶等多項舉措已箭在弦上。

8月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(下稱《指導(dǎo)意見》)，就醫(yī)保個人賬戶改革內(nèi)容向全社會征求意見。

這是“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工醫(yī)保制度建立22年以來第一次對個人賬戶進(jìn)行重大改革。改革的核心是在不增加企業(yè)和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提之下，通過調(diào)整個人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

這項改革不僅能夠補(bǔ)上我國醫(yī)保門診保障不足的短板，還將通過擴(kuò)大個人賬戶資金的支出范圍，尤其是允許配偶、父母、子女求醫(yī)問藥時都可以使用參保人賬戶內(nèi)資金等措施，激活8000億元沉睡在個人賬戶中的醫(yī)保資金。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨表示，調(diào)整個人賬戶勢在必行，但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換、政策協(xié)同等原則。長期來看，隨著門診統(tǒng)籌待遇在保障的病種和服務(wù)范圍、保障水平、保障人群等方面的完善，職工醫(yī)保參保人的門診就醫(yī)可以得到更加充分的保障。

個人賬戶規(guī)?？s小但不取消

醫(yī)保個人賬戶從建立開始就爭議不斷。隨著醫(yī)保個人賬戶在運行中的弊端漸漸凸顯，近些年來學(xué)界要求盡快改革的呼聲越來越高。在這種背景下，2010年10月通過的《社會保險法》已經(jīng)不再有職工醫(yī)保個人賬戶的表述。

醫(yī)保個人賬戶改革方向在今年3月的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中已經(jīng)定調(diào)，意見提出，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

此次《指導(dǎo)意見》提出了建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的5項措施。其中三項核心舉措為：增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力;改進(jìn)個人賬戶計入辦法;規(guī)范個人賬戶使用范圍。兩項配套措施為：加強(qiáng)監(jiān)督管理;完善適合門診就醫(yī)特點的付費機(jī)制。

在三項核心舉措中，個人賬戶計入辦法備受關(guān)注。此前，在醫(yī)保個人賬戶改革路徑的討論中有兩個方向，第一選項是取消個人賬戶，該措施有利于最后實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項是對個人賬戶進(jìn)行調(diào)整改善，包括逐步縮小個人賬戶規(guī)模。

最終政府選擇了更加穩(wěn)妥的后一種方案，在縮小個人賬戶的同時保留了個人賬戶。根據(jù)《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(下稱“醫(yī)保統(tǒng)計公報”)，參加職工醫(yī)保32925萬人，其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。下一步這近3.3億的個人賬戶都將縮小，在職職工的單位繳費不再劃入個人賬戶，不繳費的退休人員將采取定額劃入的辦法。

《指導(dǎo)意見》提出，科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

我國現(xiàn)行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。政策規(guī)定，保險費由用人單位和職工共同繳納，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，職工個人繳納的保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費中30%計入個人賬戶，70%計入社會統(tǒng)籌。

改革之后的不同是，個人繳納的2%仍將劃入個人賬戶，但單位繳納的30%不再劃入個人賬戶，也就是說，個人賬戶的規(guī)?？s小了。

第一財經(jīng)了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，它的30%約等于職工工資總額的2%。下一步這部分資金將不納入個人賬戶，而是統(tǒng)一進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的池子，用于提高門診保障的水平。

門診報銷從50%起步

《指導(dǎo)意見》提出，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是基本醫(yī)療保險把參保人員的門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，門診部分的費用主要由個人賬戶資金來支付。

《指導(dǎo)意見》同時提出，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

中國勞動和社會科學(xué)保障研究院研究員王宗凡表示，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷已經(jīng)達(dá)到80%以上，但門診保障比較薄弱。門診通常是常見病、多發(fā)病，過去認(rèn)為這些病負(fù)擔(dān)小，個人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實并不是如此，門診疾病費用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)更重。

“我國的醫(yī)保制度應(yīng)該從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，首要的是將減少劃入個賬的資金用于門診共濟(jì)保障，還要擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢病的范圍，將費用負(fù)擔(dān)重的門診疾病納入到支付范圍。”王宗凡說。

家庭共用激活8000億醫(yī)保個賬資金

此次醫(yī)療保險門診共濟(jì)改革在個人賬戶上是增量改革，個人賬戶的已有積累資金(存量資金)明確歸個人所有，未來個人賬戶依然存在。在此基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》提出擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，目的是激活存量，提高個人賬戶資金的使用效率。

醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存已達(dá)8426億元。

大量個人賬戶資金的沉淀也是一個值得關(guān)注的問題，近年來，由于醫(yī)療費用的高漲、老齡化的加劇以及報銷待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險，卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時也加大了制度的管理成本。

《指導(dǎo)意見》提出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

同時，《指導(dǎo)意見》還探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。