百元保費(fèi)撬動上百萬保額，“惠民保”一經(jīng)推出便開啟了爆紅之路，吸引了超7000萬人參保。但在“惠民保”火爆的背后，賠付率高低不一、冒用政府名義、夸大宣傳等行為也受到質(zhì)疑。如何整肅肉搏的市場，讓其真正惠民、可持續(xù)更是考驗著政府部門與承保機(jī)構(gòu)。

火爆A面：參保人突破7000萬

“惠民保”，即“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”，是地方政府聯(lián)合商業(yè)保險公司普惠性質(zhì)的商業(yè)保險。數(shù)據(jù)顯示，目前已經(jīng)有58家保險機(jī)構(gòu)在27個省參與了超過100個的城市定制型醫(yī)療保險項目，項目總參保人數(shù)超過了7000萬。

緣何“惠民保”能夠成為熱門?在資深精算師徐昱琛看來，一是離不開政府的推動，部分產(chǎn)品獲得了地方政府相關(guān)部門的背書和支持，提高了公眾信任度;二是價格優(yōu)勢明顯，百元左右的價格且投保手續(xù)較簡單，門檻低，一般沒有健康告知，也沒有年齡的限制;三是保障額度較高，最低百萬起，更有甚者則高達(dá)200萬-300萬元。

此外，“惠民保”普遍對中老年、帶病或非標(biāo)群體更為友好。“兩類群體不好買保險。一是身體不好、有既往病史的人群;二是年齡較大的人群。險企針對這兩類人群的重疾險等產(chǎn)品費(fèi)用太貴，甚至保費(fèi)與保額倒掛?；菝癖t填補(bǔ)了這類人群的市場需求空白。”徐昱琛補(bǔ)充道。

除了提供有力保障外，各地政府與保險公司聯(lián)合發(fā)行“惠民保”，也有效減輕了政府負(fù)擔(dān)，同時也為保險行業(yè)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供了機(jī)遇，提供了平臺，是商業(yè)健康保險服務(wù)民生保障的一種新的探索。為構(gòu)建以基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險為主體、商業(yè)保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保險體系增添了新的內(nèi)容。

現(xiàn)實B面：理賠率相差懸殊

“惠民保”遍地開花，但在產(chǎn)品迭代更新及市場激烈競爭下，前端不斷放寬的投保門檻，無疑增加了險企后端理賠高企等問題。

以盛極一時的“滬惠保”為例，“兩個月賠了1.28億元”的消息炸了鍋。從7月1日生效至9月17日17時的兩個多月間，“滬惠保”累計賠付保險金額達(dá)1.28億元，累計受理理賠服務(wù)共25400人次。僅僅2個月，8.5億元的總收入就支出了1.28億元，賠付率高達(dá)15%。按照這個賠付率推算，月平均賠付率7.5%，即便在后續(xù)賠付率持平，滿期賠付率也將達(dá)到90%。

并非所有地區(qū)都是高賠付率，成都“惠蓉保”便是另一方的代表。其理賠簡報顯示，截至去年8月3日，共收到理賠申請資料1323件(線上1321件、線下2件)，其中只有31件理賠申請達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計賠付金額23.36萬元。

對于“滬惠保”賠付高增速原因，有險企相關(guān)負(fù)責(zé)人將其歸因于醫(yī)保外自費(fèi)部分毫無范圍限制。例如醫(yī)保三個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費(fèi)藥品總量多達(dá)19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費(fèi)藥品之列，診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中，有多達(dá)數(shù)萬種項目限定了醫(yī)保支付上限。但上限以上就是自費(fèi)范圍了。

那么，為何也有地區(qū)理賠申請達(dá)標(biāo)率低?徐昱琛推測與“惠民保”免賠額有關(guān)。

他舉例說道：“比如起賠點是2萬元或1.5萬元，消費(fèi)者住院后花費(fèi)7000元、8000元都會向‘惠民保’的理賠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報案，當(dāng)提交材料后，在‘惠民保’可報銷范圍內(nèi)，超過起賠點或免賠案件僅有這30多起。”因此，徐昱琛表示，對于消費(fèi)者來說，還是要對“惠民保”的定位有比較清晰的認(rèn)識，了解清楚惠民保單的起賠點、報銷比例和報銷范圍。

對于“惠民保”賠付率高低不一，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系副主任李文中分析指出，從保險公司來看，“惠民保”都是“一城一險”，按理說開發(fā)設(shè)計產(chǎn)品時應(yīng)當(dāng)考慮各地疾病譜的差異和醫(yī)療支出的平均水平。在此情況下，有的城市“惠民保”賠付率很低就存在明顯問題，主要應(yīng)該是保險責(zé)任和免賠額設(shè)計不合理，特別是免賠額設(shè)計不合理，將太多的被保險人擋在了賠付門檻之外;對于賠付率過高的城市則原因相反。當(dāng)然，不排除有的公司在開發(fā)產(chǎn)品時并沒有真正考慮城市之間疾病譜和醫(yī)療支出水平的差異，導(dǎo)致定價不科學(xué)、不合理。

“但賠付率極高的話，保險公司有可能虧本，如果虧得比較嚴(yán)重，保險公司可能就需要提高保費(fèi)或者‘撒手不干’，這當(dāng)然是消費(fèi)者包括政府都不愿意看到的雙輸局面。”徐昱琛補(bǔ)充道。

合理定價、適度干預(yù)

“目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險項目都未經(jīng)歷完整的保險期間。這個業(yè)務(wù)賠付率受項目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現(xiàn)虧損。”銀保監(jiān)會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐直言道。

那么，該如何讓“惠民保”經(jīng)得住時間考驗?李文中表示，首先，保險公司定價要合理，要真正結(jié)合城市當(dāng)?shù)氐募膊顩r和經(jīng)濟(jì)水平開發(fā)設(shè)計保險產(chǎn)品，并且總體上保持微利水平。其次，政府相關(guān)部門要對“惠民保”市場進(jìn)行適度干預(yù)，既要防止保險公司從中獲得過高利潤，同時更要避免同一個城市出現(xiàn)多家保險公司的產(chǎn)品，導(dǎo)致過度競爭和無序競爭，畢竟其是保險產(chǎn)品，且不同于一般的商業(yè)健康險產(chǎn)品。

值得一提的是，“惠民保”在上線之后也出現(xiàn)了一些問題，包括冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳或夸大宣傳等行為，部分地區(qū)的保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足，一個城市有多款產(chǎn)品競爭，賠付較高等。

對于虛假宣傳、夸大宣傳的問題，徐昱琛表示，如果上述兩點沒有宣傳好，會使得消費(fèi)者存在認(rèn)知的偏差，比如以為“惠民保”可能是百分百賠的，但是實際上是有起賠點的，以及某些范圍是不賠的，這樣的話會打擊到消費(fèi)者，加重消費(fèi)者對保險的不信任和疑惑。

今年5月，銀保監(jiān)會發(fā)文，對城市定制型醫(yī)療保險業(yè)務(wù)予以規(guī)范，對這類業(yè)務(wù)的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求。

葉燕斐透露，下一步，銀保監(jiān)會將繼續(xù)支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿足人民群眾多層次、個性化的健康保障需求，嚴(yán)格督促保險機(jī)構(gòu)科學(xué)制定保障方案，科學(xué)測定費(fèi)率水平，加強(qiáng)業(yè)務(wù)的回溯，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專業(yè)的優(yōu)勢，確保惠民、可持續(xù)。同時也持續(xù)關(guān)注各地項目和經(jīng)營情況，強(qiáng)化科學(xué)審慎、依法合規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管，對盲目搶占市場、擾亂市場秩序、損害消費(fèi)者權(quán)益的行為采取堅決的監(jiān)管措施。

對于“惠民保”未來發(fā)展趨勢，徐昱琛認(rèn)為，去年是“惠民保”發(fā)展元年，今年，多地進(jìn)入了續(xù)保階段，包括成都、廣州、廈門等城市已經(jīng)積累了一些數(shù)據(jù)，也積累了運(yùn)營經(jīng)驗，總體來看，因為大多數(shù)城市都會在去年基礎(chǔ)上繼續(xù)開展業(yè)務(wù)，所以“惠民保”還是會繼續(xù)發(fā)展。第二是“惠民保”從定價和服務(wù)上會更科學(xué)，因為第一年“摸著石頭過河”，第二年有很多數(shù)據(jù)，對于賠付率的高低可以采取措施，并讓利于民。第三是從消費(fèi)者角度，對“惠民寶”有更清晰的認(rèn)識，“惠民寶”不是解決所有的保險問題，它只能解決一部分問題。