近日，江蘇省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》，要求將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。江蘇將于2022年9月底前出臺具體實施細(xì)則。

《實施意見》具體有哪些內(nèi)容?

重點

1

2022年底前

全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌

意見要求，建立并完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制(以下簡稱門診統(tǒng)籌)，增強門診共濟(jì)保障功能。門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，科學(xué)設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)差異化醫(yī)保支付比例。待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。2022年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

統(tǒng)籌考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，按年度合理設(shè)置政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。2023年1月1日起，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到不高于統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%;最高支付限額調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況實行動態(tài)調(diào)整。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

重點

2

統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍

建立全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入門診慢性病保障范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

各統(tǒng)籌地區(qū)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種。不斷健全門診共濟(jì)保障機制，各統(tǒng)籌地區(qū)對改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，應(yīng)過渡到按門診統(tǒng)籌保障。

重點

3

改進(jìn)個人賬戶計入辦法

科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

重點

4

個人賬戶可以全家使用了

一直以來，職工醫(yī)保的個人賬戶只能個人使用。意見要求，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。

個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助(或大病保險)、長期護(hù)理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

綜合江蘇省人民政府網(wǎng)站等